FIBRILACIÒN AURICULAR: una enfermedad crónica y progresiva

•junio 6, 2009 • Dejar un comentario

¿Qué es?

•junio 6, 2009 • Dejar un comentario


fibrilacionLa Fibrilación Auricular (FA) es una arritmia cardiaca en la que hay una activación auricular desorganizada, no hay coordinación en la sístole auricular y el llenado ventricular es inefectivo. El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de 160 a 180 latidos por minuto (lpm) En el electrocardiograma (ECG) no hay onda P, en su lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregular. En el ecocardiograma (ECC) la onda A del movimiento valvular mitral está ausente.

La FA es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica, genera gran número de visitas a los servicios de urgencia y muchos ingresos hospitalarios. La FA afecta al 0.4% de la población general, su prevalencia aumenta con la edad, en las personas mayores de 65 años es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 años (NICE, 2006; ACC/AHA/ESC, 2006).

La mayoría de las veces es asintomática, con frecuencia se detecta por sus complicaciones, como ictus o insuficiencia cardiaca. Es un factor de riesgo independiente muy importante para el Ictus. Se puede presentar asociada a diabetes, hipertensión arterial (HTA) o cardiopatía isquémica, es prudente la evaluación oportunista de estos pacientes en las consultas de atención primaria para detectar FA (NICE, 2006; ICSI, 2007).

Imagen de una fibrilación auricular (arriba), donde no se detectan las P de la aurícula, que produce un ritmo QRS del ventrículo con un ritmo irregular, comparado con otro con P auriculares normales seguidas de su QRS debajo)

¿Cómo se clasifica?

•junio 6, 2009 • Dejar un comentario

Puede clasificarse según la forma de presentación clínica y por la presencia o ausencia de enfermedad cardiaca asociada, variables en las que van a estar basadas las decisiones terapéuticas. El carácter dinámico de la evolución de la FA hace necesario revisar y actualizar el tipo de FA que tiene cada paciente (Pérez Álvarez L, 2008). La clasificación clínica está basada en el tiempo de duración y su carácter recurrente. Según la forma de presentación se clasifica en:

  • De comienzo o descubrimiento reciente. Incluye la FA detectada por primera vez, la de aparición reciente y la de comienzo desconocido. Algunos autores la denominan FA aguda (Lip G, 2008).
    • Sintomática: Primeras 48-72 horas de una FA sintomática que después se clasificará en otro grupo.
    • Asintomática: Puede ser el descubrimiento de una FA asintomática de larga evolución no diagnosticada.
  • Paroxística. Sin tratamiento remite a los siete días o menos (con frecuencia a las 48 horas). Sigue un patrón recurrente (2 ó más episodios).
  • Persistente. Los episodios tienen una duración superior a siete días, es un límite a partir del que es poco probable que ocurra una remisión espontánea. Puede recurrir una vez controlado el ritmo con tratamiento.
  • Permanente. Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversión o, si es eficaz de manera inicial, recidiva a las 24 horas. Se incluyen en este grupo los casos de FA de larga evolución en los que no se ha indicado la cardioversión, no se ha intentado o no ha sido aceptada por el paciente (algunas veces se le denomina FA permanente aceptada) (NICE, 2006). La FA paroxística, persistente o permanente también se conoce como FA crónica (Boos C, 2008).

Tabla 1. Clasificación de la FA según su forma de presentación
Duración Remisión espontánea Recurrente
De diagnóstico reciente <72 horas
Paroxística ≤ 7 días Si Si
Persistente > 7días Poco probable sin tratamiento Si
Permanente Ritmo estable No Siempre

El término FA aislada se aplica a individuos de menos de 60 años de edad sin evidencia clínica o electrocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar, incluida la HTA. Son pacientes que inicialmente tienen un pronóstico favorable en cuanto al riesgo de tromboembolias y de mortalidad. Con el paso del tiempo abandonan la categoría de FA aislada debido al  envejecimiento o al desarrollo de anomalías cardiacas que aumentan el riesgo de sufrir tromboembolia y muerte (ACC/AHA/ESC, 2006).

¿Qué la causa?

•junio 6, 2009 • Dejar un comentario

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Las causas más frecuentes son:

  • Enfermedad cardiaca o valvular.
    • Cardiopatía isquémica.
    • Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral.
    • Enfermedad del seno.
    • Síndrome de prexcitacion, Wolf Parkinson White (WPW).
    • Insuficiencia cardiaca.
    • Con menos frecuencia: cardiomiopatia, enfermedad pericárdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricular.
  • Causas no cardíacas.
    • HTA.
    • Tirotoxicosis.
    • Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos).
    • Depleción electrolítica.
    • Cáncer de pulmón.
    • Otros problemas intratorácicos.
    • Embolismo pulmonar.
    • Diabetes.
  • Relacionados con la dieta y estilos de vida.
    • Sobrecarga emocional o física.
    • Consumo excesivo de cafeína.
    • Consumo excesivo de alcohol.
    • Consumo de cocaína.
    • Obesidad.
  • Tras cirugía sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.

El 11% de las personas con FA no tienen enfermedad cardiaca estructural ni enfermedad cardiovascular reconocida como precipitante de FA (NICE, 2006).

¿Cómo se diagnostica?

•junio 6, 2009 • Dejar un comentario

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Los síntomas de sospecha son: disnea, dolor torácico, palpitaciones y mareo. También puede haber disminución de la resistencia a la actividad física y síntomas inespecíficos como malestar. En muchos casos se diagnostica por las complicaciones como ictus, ataques isquémicos transitorios, embolia periférica o insuficiencia cardiaca. Ante la presencia de disnea, palpitaciones, síncope, malestar torácico, AIT e ictus es recomendable evaluar la presencia de FA.

Muchas personas con FA no tienen síntomas y la arritmia se detecta en una exploración por otro motivo.

El diagnóstico se realiza con el electrocardiograma (ECG), la palpación de un pulso irregular es un signo de sospecha. En el ECG  la FA presenta un trazado con una línea basal caótica, sin ondas P y un ritmo ventricular irregular a una frecuencia ventricular que sin tratamiento puede ser de 160 a 180 lpm o menor.

Debe hacerse diagnóstico diferencial con:

  • Extrasístoles auriculares.
  • Latidos ventriculares ectópicos.
  • Flutter.
  • Taquicardia sinusal.
  • Taquicardia supraventricular.

Pruebas complementarias:

  • Ecocardiografía (ECC): Identifica la presencia de alteraciones valvulares. Permite calcular el tamaño de las aurículas, del ventrículo izquierdo y de la función ventricular. Informa de la presencia de trombos en el ventrículo izquierdo (aunque con sensibilidad baja) y de enfermedad pericárdica (ACC/AHA/ESC, 2006). Las indicaciones de la realización de ECC en FA son:
    • Insuficiencia cardiaca congestiva.
    • Para el seguimiento (sobre todo en jóvenes).
    • Cuando se considera la cardioversión.
    • Si se sospecha enfermedad funcional o estructural del corazón que va a influir en la toma de decisiones, como la elección de antiarrítmico.
    • Cuando es necesario conocer la clasificación de riesgo para prescribir tratamiento antitrombótico.
  • Ecocardiograma transesofágico (ECT): se indica en los casos de pacientes con FA en los que el estudio con ECC no es normal o es técnicamente difícil para:
    • excluir enfermedades cardiacas.
    • evaluar la existencia de trombos antes de una cardioversión.
  • Registro ambulatorio de ECG (Holter): Se realiza en los casos en los que se sospecha FA paroxística asintomática.
  • Prueba de esfuerzo: Será necesaria para evaluar la adecuación del control de la frecuencia cardiaca cuando la FA está inducida por el ejercicio y para excluir isquemia.
  • Estudio electrofisiológico: Para identificar arritmias predisponentes, como el flutter auricular o la taquicardia supraventricular paroxística y como recurso terapéutico (ACC/AHA/ESC, 2006).

¿Qué pronóstico?

•junio 6, 2009 • Dejar un comentario

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Los estudios observacionales y los grupos de control de los ensayos clínicos aleatorizados han puesto en evidencia que el 50% de los casos de FA revierten de manera espontánea en las primeras 24-48 horas, sin embargo muchas personas van a necesitar intervenciones para controlar la frecuencia o el ritmo cardíaco (Lip G, 2008).

Morbilidad asociada a la FA

  • ACVA y tromboembolismo. Es una de los problemas más importantes, su aparición está facilitada por la situación de estasis sanguínea, la presencia de enfermedad estructural del corazón o de anormalidades en los vasos sanguíneos que predispongan a la formación de trombos. Todo ello hace que el riesgo de ACVA se multiplique por cinco en relación con las personas sin FA. El riesgo atribuible a la FA se asocia a la comorbilidad no al tipo de FA y aumenta con la edad desde un 1.5% en personas con FA de 50-59 años hasta un 23% en personas de 80-89 años.
  • Insuficiencia cardiaca. En la FA el gasto cardiaco puede verse reducido en un 10-20% según la frecuencia ventricular, lo que puede llevar a insuficiencia cardiaca.
  • Taquicardiomiopatía. Aparece como resultado de una taquicardia ventricular persistente, no se conoce bien el motivo por el que ocurre, tiene tendencia a resolverse a los seis meses de controlar el ritmo.
  • Isquemia cardiaca. Puede precipitarse por una FA con la frecuencia cardiaca no controlada.
  • Alteración en la calidad de vida. Puede haber disminución de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva. Las personas con FA tienen una calidad de vida significativamente inferior que lo controles sanos.

¿Qué hacer?

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12Los objetivos del tratamiento son prevenir el ictus, controlar la frecuencia y el ritmo cardíaco con los mínimos efectos secundarios. Ante la presencia de FA hemos de seguir los siguientes pasos:

Estabilizar: La presencia de una FA acompañada de inestabilidad hemodinámica obliga a la cardioversión eléctrica de inmediato (ICSI, 2007; Lip G, 2008).
Evaluar: Los factores causales y la reversibilidad de los mismos. El riesgo de embolia, de sangrado y la comorbilidad que influyan  en las decisiones terapéuticas.
Clasificar: Según la forma de presentación y las enfermedades asociadas, con el objetivo de decidir la estrategia diagnóstica y terapéutica más adecuada.

¿Qué papel tiene el médico de AP?

  • Diagnóstico de FA, sobre todo la asintomática.
  • Realizar historia clínica y examen físico.
  • Realizar ECG en el que se valorará la presencia de causas subyacentes, como: infarto, hipertrofia del ventrículo izquierdo o síndrome de preexcitación.
  • Identificar pacientes a los que sea necesario remitir a otro nivel asistencial.
  • Valorar la necesidad de iniciar tratamiento.
    • para el control de la frecuencia.
    • para la prevención de accidentes embólicos.
  • Monitorizar el tratamiento ya establecido.
  • Minimizar el riesgo de toxicidad del tratamiento.
  • Anticipar interacciones farmacológicas clínicamente relevantes.
  • Pruebas de laboratorio a realizar:
    • Hematimetría, excluir anemia.
    • Bioquímica para excluir alteraciones de los electrolitos.
    • Estudio de coagulación.
    • Función hepática.
    • TSH.
  • Valorar la necesidad de solicitar radiografía de tórax si se sospecha patología pulmonar o insuficiencia cardiaca.

En general en AP se puede iniciar el tratamiento y el seguimiento de las personas con FA permanente o de cualquier otro tipo en los casos en los que se decida el control de la FC y no del ritmo (NICE, 2006).

¿Cuándo remitir al segundo nivel?

  • A urgencias los casos con síncopes o muy sintomáticos y que necesitan control urgente de la frecuencia cardiaca.
  • Considerar interconsulta en:
    • Personas menores de 50 años.
    • Si existen dificultades para su clasificación.
    • Tomar la decisión de control de la frecuencia o del ritmo.
    • Sospecha de enfermedad valvular o disfunción sistólica.
    • Sospecha síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).
    • La mayoría de los casos de FA paroxística y persistente para valoración de tratamiento de control del ritmo.
 
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